รอบรู้ พาละเลย

“La La Land”
เสียงประกาศขื่อภาพยนตร์ยอดเยี่ยมแห่งปี จาก Faye Dunaway ตามด้วยเสียงปรบมือโห่ร้องดีใจ  และ Jordan Horowitz ผู้เป็น producer ขึ้นมากล่าว speech ขอบคุณผู้ที่เกี่ยวข้อง
 
แต่ในวันนี้ เรารู้แล้วว่า Best Picture ไม่ใช่ La La Land หากคือ Moonlight  ความผิดพลาดครั้งนี้มาจากผู้ประกาศรางวัลได้รับซองประกาศผิด ถือเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ของ Oscar สำหรับการประกาศรางวัล Best Picture  
 
ที่น่าสนใจเป็นพิเศษก็คือ ทุกอย่างในกระบวนการเก็บข้อมูลไปจนถึงการยื่นซองให้ประกาศ เป็นงานจาก partner 2 คนที่มากด้วยประสบการณ์ของบริษัทที่ปรึกษาชั้นนำ PricewaterhouseCooper หรือ PwC ที่ทำหน้าที่มาเกือบตลอดประวัติศาสตร์ Oscar  เรียกได้ว่า ทุกอย่างอยู่ในมือระดับ first class
 
จึงมีการตั้งข้อสังเกตว่า เพราะเป็น “งานจากมืออาชีพระดับพระกาฬ” นี่หรือไม่ คือสาเหตุหลักของความผิดพลาดครั้งนี้?
 
ความมั่นใจคุ้นเคยกับงานอาจเป็นสาเหตุหรือไม่ ที่ทำให้ partner ของ PwC ทำตัวสบายๆ ด้วยการ twitter ระหว่างการประกาศรางวัลดำเนินไป จนไม่มีสมาธิพอ และไม่ได้ระวังหยิบซองประกาศรางวัลให้ถูกต้อง หรือไม่?
 
เป็นที่รู้กันอย่างไม่เป็นทางการว่า อุบัติเหตุระดับร้ายแรงในกีฬาประเภท extreme ถ้าไม่เกิดกับคนที่อ่อนประสบการณ์มากๆ ก็เกิดกับคนเก่งหรือคนที่สะสมประสบการณ์มายาวนาน ความคุ้นเคยกับกีฬาเสี่ยงทำให้พวกเขารู้สึกเฉยๆและผ่อนคลาย สิ่งที่บรรดามือใหม่ต้องใส่ใจ กลายเป็นเรื่อง routine สำหรับคนเก่งๆ และนั่นคือจุดที่ปัญหาเริ่มเกิด
 
ในอุบัติเหตุการบิน บ่อยครั้งพบว่านักบินมีชั่วโมงบินสะสมยาวนาน และอุบัติเหตุเลวร้ายที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน เมื่อปี 1997 ก็มีสาเหตุหลักมาจากกัปตันผู้เป็นนักบินระดับครู ประสบการณ์สูงจนถึงขนาดเป็น presenter ของสายการบิน   ครั้งนั้น เครื่องบิน Boeing 747 สองลำ ชนกันระหว่าง take off ที่สนามบิน Ternerife บน เกาะ Canary ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน  ซึ่งที่จริงแล้ว ก่อนเกิดเหตุ นักบินผู้ช่วยได้ทักท้วงแล้ว แต่กัปตันไม่ฟัง จะนำเครื่องขึ้นให้ได้
 
และนั่นเป็นสาเหตุว่า  ทำไมบนเรือบรรทุกเครื่องบินของกองทัพเรือสหรัฐ  ออกกฎว่าจะต้องมีลูกทีมที่ผ่านการฝีกแต่อ่อนประสบการณ์ร่วมอยู่ด้วยในงานสำคัญ เพื่อถ่วงดุลกับเจ้าหน้าที่อาวุโสที่อาจจะมีความเชื่อมั่นในตนเองสูง
 
นอกจากนั้น อาจเป็นไปได้อีกว่า บนความเคยชิน หรือประสบการณ์อันยาวนานนั้น ที่จริงแล้ว มีความผิดพลาดแอบแฝงอยู่ เพียงแต่รอเวลาจุดชนวนหรือ trigger โดย “perfect storm” หรือ สถานการณ์ที่ปัจจัยสาเหตุทั้งหลายมาประดังพร้อมกัน เมื่อนั้นจึงสำแดงออกมาให้เห็น
 
ถ้าหากในวันที่เกิดเหตุที่ Ternerife ไม่มีหมอกลงจัดมากจนมองไม่เห็นเลย ไม่มีการระเบิดที่สนามบินหลัก จนทำให้เครื่องบินทั้งหมดต้องเปลี่ยนมาลงที่นี่จนแน่น  ไม่มีความอ่อนล้าและเบื่อหน่ายของนักบินจากการรอคิวยาวเพื่อ take off  ไม่มีความล่าช้าจากการต้อนผู้โดยสารให้กลับขึ้นเครื่อง และไม่เกิดการขาดๆหายๆ ของการสื่อสารเพราะคลื่นรบกวน ก็คงไม่มีอุบัติเหตุในวันนั้น  ถึงแม้ว่า กัปตันระดับซูปเปอร์สตาร์จะยังเป็นคนเดิมที่อารมณ์ร้อนและไม่ฟังการท้วงติงก็ตาม
 
นั่นหมายความว่า การบอกว่า “เมื่อไม่มีเหตุร้ายใดๆเกิดขึ้น หมายถึง ระบบดีมีความปลอดภัยสูง” จึงไม่ถูกต้องนัก เพราะเราจะรับรู้ว่า ที่จริงแล้วมันไม่ดีอย่างที่เชื่อถือ ก็ต่อเมื่อเกิดเหตุขึ้นเท่านั้น ซึ่งป่านนั้นก็สายไปเสียแล้ว
 
นอกจากเรื่องของ perfect storm แล้ว เหตุการณ์ร้ายแรง มักเกิดขึ้นหลังจากเวลาผ่านไปนาน  นานพอจนเปิดโอกาสให้ความผิดพลาดที่ซ่อนเร้นอยู่ปรากฏให้เห็น ในทาง math เรียกว่าเป็นเรื่องของ Law of the Large Numbers นั่นคือ หากมีการทำซ้ำหลายๆครั้งมากพอ โอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝันย่อมเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะหากมีความผิดพลาดแอบแฝงเป็น “เชื้อ” อยู่แล้ว
 
ดังเช่นในการปีนหน้าผา หากคน belay (คนส่งหรือดึงเชือกให้ผู้ปีน) เป็นคนไม่มีค่อยสมาธิ โดยให้เชือกหรือดึงเชือกไม่ทัน ก็อาจเกิดอุบัติเหตุได้  แต่ถ้าหากเขาโชคดี ได้ belay แต่เคสที่มีการตกไม่รุนแรง ก็อาจจะไม่มีใครรู้เลยว่าที่จริงการ belay ของเขานั้นอันตราย ทั้งเจ้าตัวเองและใครๆอาจเชื่อว่า เขาเป็นคน belay ที่ปลอดภัย เนื่องจากไม่เคยเกิดอุบัติเหตุเลย
 
จนกระทั่งมาวันหนึ่ง เกิดมีการตกหน้าผาอย่างยาวกะทันหัน และเขาไม่สามารถดึงเชือกไว้ได้ทัน เมื่อนั้น ความจริงถึงได้ประจักษ์
 
นั่นคือ Law of the Large Numbers บอกว่า สักวันหนึ่งมันจะเกิดขึ้น คล้ายกับ “Merphy’s Law” ที่บอกว่า อะไรที่แย่ๆมันจะเกิด ก็ต้องเกิด
 
วิธีป้องกันความผิดพลาดอย่างแรกสุดก็คือ อย่าไปสนใจว่าภาพที่เห็นปัจจุบันนี้เป็นอย่างไร อย่าไปให้ภาพพจน์ที่ดีมาบดบังความจริงที่อาจซ่อนเร้นอยู่ 
 
แล้วค่อยไปดูว่า จริงๆแล้วที่ทำอยู่ทุกวันนี้นั้น มันเปิดช่องอันตรายไว้หรือไม่ และไม่สับสนว่า risk indicator จริงๆแล้วนั้น ไม่ใช่วัดจากสิ่งที่เห็น หากต้องไปวัดจากสิ่งที่มีศักยภาพสร้างความเสียหาย ซึ่งมักมองไม่เห็นในที่สว่าง
 
หรือบางกรณี  ความเสี่ยงสุดๆ อาจซ่อนอยู่ท่ามกลางความสว่างจ้า ที่เห็นชัด-ชัดเจนจนนึกว่าไม่ใช่ ก็เป็นได้    
 
ในเรื่องของ Oscar เป็นที่รู้กันมานานแล้วว่า การมอบความรับผิดชอบกระบวนการการเก็บคะแนนกับความลับ ให้กับคนเพียงสองคน ย่อมมีความเสี่ยงสูง ทาง PwC จึงได้หาทาง “อุด” ความเสี่ยงต่างๆไว้เกือบทุกด้าน และปรับปรุงมาเรื่อยตั้งแต่ปี 1934
 
และนั่นทำให้ก่อนการประกาศรางวัล Brian Cullinan (PwC partner ผู้ยื่นซองประกาศรางวัลผิด) ให้สัมภาษณ์ว่า “เราทำงานดี และเราเป็นอย่างนั้นตลอดมา ความสัมพันธ์ที่มีมานาน (กับ Academy Awards) ทำให้เรารู้งานอย่างละเอียด ไม่ว่าจะเป็นจังหวะเวลาของงานแต่ละชิ้น หรือกระบวนการที่เราใช้  เรามีความเชื่อมั่นอย่างเด็ดขาดในสิ่งที่เราทำ”
 
เพราะจากเหตุการณ์ในคืนนั้น ดูเหมือนว่า นี่คงจะเป็นเรื่องเดียวที่ยังไม่ได้ถูกอุดความเสี่ยง!